ヒューマンエラー防止策 2020年 11月号のキーワードです。

第11回 確実な規制式の組合せが有効

ヒューマンエラー防止策は、異常のアクションのきっかけです

 

 ヒューマンエラー防止策を講じても、完全にミスは防止できないのが実情です。真因の発見がまだ表面的であったり、別な因子であったりすることは往々にしてあります。そこでヒューマンエラー防止策を最終手段として考えてしまうのではなく、一歩手前の異常のアクションのきっかけとして、捉えてもらえればと考えます。完全に封じ込めたと思った瞬間に、大抵は再発してしまうことがあるのです。これはお恥かしながら著者の経験知です。

 

規制式は注意式より確実ですが、念には念を入れましょう

 

 ワンチェックよりもダブルチェックだと、ミスの発見に気づきやすくなります。指差し呼称と言う動作を加えることで、さらに喚起できるようになります。同時(デュアル)チェックだとさらに発見できることを紹介しました。注意式も規制式も複数の組合せにすることで、効果を高めます。

 

油断大敵、大切なのは普段の日常点検です

 

 ポカヨケ装置やこれらの防止策も経年変化擦るのだと前提条件を変えて、始業前、昼休憩後、終業時にも点検をすることにしました。始業時と終業時は、オペレータではなく、第三者である管理監督者が点検するようにしました。昼休憩後は、オペレータ自らに点検してもらいます。

 

 

図1. 規制式の連合動作の防止策、すべての枠から順番に取らないと次に進めません

図2.油断大敵、ハエを捕まえたと思ったらハエにさらわれるカエル